申请产品名称

申请人名称

法人性质

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地域信息

地域范围

□村级□乡镇级□县区级□地市级□省级

生产规模

种植业：公顷；畜牧业：万头/只/羽；渔业：公顷

年产量（万吨）

商标查重结果

该名称是否注册普通商标

□否

□是，注册人：

该名称是否注册集体商标或证明商标

□否

□是，注册人：

查询渠道

□国家商标局网站

□其他，注明：

查询日期

联合声明

我们均属（申请登记产品名称）在地域范围内的生产经营者，我们了解有关农产品地理标志登记保护工作，为保护这一传统地域特色品牌，促进该产业健康发展，我们就申报（申请登记产品名称）农产品地理标志登记保护工作联合声明如下：

    一、全力支持（登记申请人名称）作为登记申请人申报（申请登记产品名称）农产品地理标志，自觉接受其对生产、加工、营销过程的指导，服从其对（申请登记产品名称）标志使用情况以及产品生产情况的跟踪检查和监督管理。

二、（申请登记产品名称）登记后，一经登记人授权，在今后的生产过程中将严格按照《（申请登记产品名称）农产品地理标志质量控制技术规范》要求组织生产和经营，保证（申请登记产品名称）的品质和质量；认真做好相关生产记录和标志使用档案，自觉建立质量控制追溯体系，对地理标志农产品的质量和信誉负责。

三、在今后的标志使用中认真执行《农产品地理标志管理办法》和《农产品地理标志使用规范》等规定，正确规范使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识，不擅自扩大使用范围，不买卖、转让加贴标志。未经授权，不使用与（申请登记产品名称）相似的文字、图形或其组合，以保护（申请登记产品名称）的品牌信誉和市场信誉。

主要联合声明人

1.单位名称

（盖章）

法定代表人签字： 

年   月    日

2.单位名称

（盖章）

法定代表人签字： 

年   月    日

3.单位名称

（盖章）

法定代表人签字： 

年   月    日

4.单位名称

（盖章）

法定代表人签字： 

年   月    日

……（可加页）

拟授权标志使用人名录

根据《农产品地理标志管理办法》和《农产品地理标志使用规范》等要求，我单位现申报（申请登记产品名称）农产品地理标志。申报前，已与产品所在地域范围内的主要生产经营者进行了集体动议，申报成功后，拟授权以下标志使用人使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识。

1.***********

2.***********

3.***********

4.***********

......

申请人承诺

我单位承诺：对上述情况进行了认真查实，且结果真实，如有隐瞒不报、弄虚作假，愿承担相应后果，包括撤销农产品地理标志登记证书。获得登记保护后，将认真履行证书持有人职责，不拒绝符合要求的标志使用人用标申请。在不符合证书持有人条件时，愿接受相关主管部门的变更决定。

法定代表人签字：

盖章：

年   月   日